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Name der Teilnehmerin/des Teilnehmers*:

Vorname der Teilnehmerin/des Teilnehmers*:

Handynummer*:

E-Mail*:

Alter der Teilnehmerin/des Teilnehmers*:
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Geburtsdatum*:

Mitgliedschaft im Kinder- und Jugendclub „Modellierton“ e.V.*:
JaNein

Adresse der Teilnehmerin/des Teilnehmers*:

Name und Vorname der Mutter:

Name und Vorname des Vaters:

Gesundheitsprobleme, Allergien u.s.w.:

Andere Information, die Sie uns mitteilen möchten:

Einverständniserklärung zur Fotonutzung

Jegliche, während der Veranstaltungen und Kurse ausgefertigte Ton-, Bild- und Filmaufnahmen, sowie die Texte und Zeichnungen des Kindes, dürfen von dem Kinder- und Jugendclub „Modellierton“ e. V. ohne weitere Zustimmung der Eltern zu Werbe- und Ausstellungszwecken (auch im Internet und in sozialen Netzwerken) benutzt werden.

Zur Kenntnis genommen*

Wir versichern, dass unser Kind an keinen ansteckenden Krankheiten leidet. Wir nehmen zur Kenntnis, dass die Projektleitung nicht haftet für abhanden gekommene Gegenstände und auch nicht für die Folgen von selbstständigen Unternehmungen der Kinder und Jugendlichen, die nicht von der Leitung des Projekts angesetzt sind. Uns ist bekannt, dass eine Projektteilnehmer-in auf Kosten der Eltern nach Hause geschickt werden kann, wenn sein Verhalten die Freizeit, die Betreuerinnen und Teilnehmer-innen, sie/ihn selbst oder Dritte gefährdet oder das Projekt undurchführbar macht.

Mit Klick auf „Absenden“ stimme ich der Verarbeitung personenbezogener Daten zu*

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